Quali sono gli aspetti chiave del rapporto tra migrazione e salute?

Il caso dei migranti riveste notevole importanza per la salute globale in quanto essi rappresentano il ponte che unisce due mondi ecologicamente distinti per quel che riguarda fattori di rischio sanitari e patologie. Sarebbe tuttavia erroneo identificare nel migrante solo un vettore di malattie trasmissibili ed esotiche in quanto è ormai acclarato che il peso delle malattie croniche e degenerative – spesso legate agli stili di vita più che a germi patogeni – sta rapidamente raggiungendo livelli simili nel Nord e nel Sud del mondo.

Oltre alla persistenza di malattie più propriamente “tropicali”, a definire la differenza tra il profilo sanitario dei Paesi di origine e di arrivo dei migranti è soprattutto l’accessibilità ai servizi sanitari e la loro qualità.

Vorrei qui sottolineare che per “servizi sanitari” non si devono intendere solo i presidi medici e curativi bensì anche il network della prevenzione e, più in generale, l’orientamento della società nei confronti della salute degli individui e delle comunità, intesa come bene da proteggere anche a costo di affrontare spese apparentemente infruttuose o addirittura di intaccare norme di vita considerate normali dalla collettività. Non stupisce che un Paese a basso reddito chiuda un occhio sull’abitudine di allevare animali da macello in spazi ristretti e promiscui che favoriscono l’insorgere e la diffusione di pandemie influenzali e altre virosi; oppure che sia troppo flessibile con le norme di sicurezza sul lavoro, la cui mancata osservanza causa migliaia di morti l’anno. I due appena citati sono esempi di società ove la promozione e protezione della salute passano in secondo piano rispetto al profitto economico immediato. Se hai due lire, ci insegnano i geo-economisti dei grandi fondi di sviluppo globali, fai meglio a investirli in spese destinate a rinforzare la tua capacità produttiva piuttosto che a usarli per tenere viva la gente. Da questa proposizione deriva, tra le altre cose, anche l’appoggio dato al settore sanitario privato nei Paesi poveri. Raramente, visitando una nazione africana, ci si imbatterà in un ospedale pubblico – cioè interamente finanziato da soldi dello Stato – di qualità. Al contrario, si troveranno diversi ospedali privati for profit che col surplus generato attraverso le tariffe pagate dai clienti ricchi possono permettersi di offrire alcuni servizi a basso costo o gratuiti alle fasce meno abbienti della popolazione. E poi ci sono le strutture gestite dalle chiese di varie denominazioni religiose che sono sostenute dai benefattori esteri e da enti finanziatori di varia natura.

La lunga introduzione di cui sopra serve a introdurre un concetto importante: uno dei motivi che spinge la gente a migrare è anche la ricerca di servizi sanitari migliori e più abbordabili. Basta dare un’occhiata agli indici di sviluppo più strettamente correlati alla salute per capire che si tratta di una motivazione valida:

                                                           AFRICA                                    EUROPA

Speranza di vita alla nascita:             63 anni                                    77 anni

Mortalità 0 – 5 anni:                          7,7%                                        0,5%

Mortalità materna:                            531 x 105 nati vivi                   6 x 105 nati vivi

Le cifre mostrate sopra si riferiscono alla popolazione generale. I migranti appartengono in generale ai gruppi meno vulnerabili della popolazione di origine perché è raro che una persona malata sopporti le difficolta di uno spostamento scomodo, lungo e pericoloso come sono quasi sempre le migrazioni. Anche nel corso della mia limitata esperienza personale come medico volontario in un centro di accoglienza del Lazio e nell’hotspot di Lampedusa durante la pandemia di Covid ho notato che la maggior parte delle persone arrivate in Italia sono ragazzi/e o giovani adulti in sostanziale buona salute (Healthy Migrant). Per tema di essere frainteso, devo aggiungere che in alcuni casi i migranti con una lunga storia di viaggio in circostanze disagiate presentano evidenti segni di traumi fisici e psicologici. Anche dopo l’arrivo in Europa è comune che il migrante non riesca subito ad ambientarsi, finendo per cadere in depressione o per rifugiarsi nell’abuso di sostanze stupefacenti. Lo sradicamento culturale è causa frequente di alterazioni della salute mentale.

Il fatto che il migrante venga visto – a mio parere erroneamente – come possibile vettore di malattie esotiche genera la diffidenza di molta popolazione autoctona verso di essi. Proprio l’esistenza della rete di accoglienza per i migranti fa invece sì che essi siano tra le popolazioni più controllate dal punto di vista sanitario. È vero che alcune malattie infettive sono aumentate in Italia a causa delle migrazioni ma se analizziamo la loro occorrenza in termini spaziali ci rendiamo conto che esse sono in larghissima parte rimaste confinate tra il gruppo di migranti in cui sono sorte. Comunque, il mito del “migrante untore” rimane vivo e viene con frequenza sfruttato dalle frange xenofobe e populiste – notoriamente poco inclini al ragionamento scientifico e al confronto pacato – per lanciare strali contro gli ingressi clandestini e chi li permette.

Quali sono i fattori chiave della salute e gli aspetti pubblici nel contesto della migrazione, con particolare attenzione alle donne e ai minori?     

Prima di affrontare questo argomento, vorrei fare una precisazione: il concetto di minore che abbiamo in Occidente (persona <18 anni) non coincide con quello africano, chi ha visto il film “Io capitano”, letto “Bilal” o vissuto anche per poco nel Continente lo sa benissimo.

Sebbene buona parte dei Paesi africani stia subendo una transizione demografica, la forma della loro “piramide demografica” è ancora decisamente ancorata ai modelli sviluppati da Malthus nell’800: grande numero di bambini e di donne in età fertile, relativamente pochi adulti, pochissimi vecchi: in pratica l’esatto opposto della nostra distribuzione per sesso ed età. È una popolazione che si moltiplica in fretta. Pure in questo caso è opportuno guardare a degli indicatori popolazionistici per renderci pienamente conto delle differenze tra Africa ed Europa:

                                                                       AFRICA                         EUROPA

N. di figli per donna 4,3                              1,5

Tasso di crescita annua                                 2,4%                            – 0,09%

Età media della popolazione                         18,8 anni                    44,1 anni

Percentuale di giovani (<30 anni)                 67%                             32%

Percentuale di anziani (>65 anni)                  3,4%                            19,5%

Come si può immaginare, la struttura demografica di una popolazione ha delle ricadute rilevanti sul suo profilo sanitario e sulle priorità a cui indirizzare la spesa pubblica per la salute. La prevalenza molto alta di malattie croniche – se non curabili, almeno prolungabili con i farmaci – che affliggono prima o poi tutti i moltissimi anziani presenti nei Paesi occidentali rende ragione del continuo lievitare della spesa sanitaria in quei Paesi. In Africa, all’opposto, il grosso della spesa medica si rivolge alla tutela dei bambini e delle donne e viene coperta con programmi specializzati (vaccinazioni, nutrizione, visite prenatali, parto cesareo disponibile in strutture periferiche e altro), non di rado sovvenzionati da finanziatori esteri.

Succede che in Italia il fenomeno migratorio venga spesso vissuto come un’emergenza nazionale e che quindi l’enfasi maggiore, dal punto di vista sanitario, sia posta nella fase di arrivo dei migranti, quella in cui si salvano o si perdono le vite di tante persone. Sebbene le norme di legge vigenti prevedano dei controlli sanitari a tutti i livelli dell’accoglienza, esse vengono solo di rado messe pienamente in pratica. Nella mia esperienza di medico volontario presso il SAI della Bassa Sabina ho incontrato tantissimi casi di migranti che arrivavano alla nostra osservazione senza alcuna documentazione di controlli medici effettuati dopo lo sbarco. Il SAI è un centro di secondo livello ed è previsto che lo screening di alcune condizioni (tubercolosi, scabbia, epatite, malattie veneree, parassitosi, visita medica generale) sia eseguito già nei centri di primo livello. La mancanza di documentazione previa obbliga ovviamente i SAI a eseguire a tutti i test, rovesciando su di essi il peso di tutte le operazioni di screening previste per legge. Non stupisce che anche i SAI si sottraggano talora ai loro obblighi, limitandosi a fornire ai migranti che richiedono asilo l’accesso ai servizi sanitari attraverso il medico di base col quale vengono registrati. Oltre impedire la diagnosi di condizioni sub-cliniche (TBC inattiva, epatite cronica, malattie oncologiche allo stadio iniziale, alterazioni mentali di lieve entità), questo atteggiamento assegna ai medici di base il compito di assistere dei pazienti “difficili” per i problemi di comunicazione che insorgono quando si cerca di interagire con uno straniero, anche con l’assistenza dei mediatori culturali.

Come creare un “linguaggio comune” per una comunicazione internazionale di successo?

L’adozione, da parte di tutti gli Stati, di norme che regolino i movimenti delle persone attorno al mondo affinché siano “ordinati, sicuri, regolari e responsabili” è il fine ultimo a cui mira l’Obiettivo 10.7 dell’Agenda 2030 (o Obiettivi per lo Sviluppo Sostenibile). Gli enti incaricati di vigilare sull’applicazione delle direttive per il conseguimento dell’obiettivo sono principalmente l’OIM (Organizzazione Internazionale per le Migrazioni) e l’UNDESA (United Nations Department of Economic and Social Affairs). Per farlo, esse si servono di un indicatore ad hoc (“Number of countries with policies to facilitate orderly, safe, regular and responsible migration and mobility of people”) che misura il numero di Paesi dotati di politiche adeguate a facilitare il conseguimento dell’obiettivo 10.7.

Gli obiettivi per lo sviluppo sostenibile, lungi dall’essere la panacea per la risoluzione di tutti i problemi globali, hanno il pregio di tracciare una strada per le organizzazioni statali, internazionali e private impegnate nella regolamentazione della mobilità tra Stati. È confortante sapere che l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e l’OIM hanno una sezione dedicata espressamente alla salute dei migranti, vista come una componente imprescindibile del fenomeno migratorio. La terzietà di queste organizzazioni – quando viene loro consentito di mantenerla – dovrebbe essere una garanzia per i vari partner riguardo la possibilità di collaborare con successo.

Giampaolo Mezzabotta (Roma, 1956), medico tropicalista, ha alternato incarichi di lavoro in Italia (ricercatore con l’Istituto superiore di sanità e medico ospedaliero a Cuneo) con altri sul campo con organizzazioni come la Cooperazione italiana (Etiopia) e il Cisp di Roma (Tanzania). Nel 2002 è diventato funzionario medico dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) lavorando in Afghanistan, Uganda, Vietnam, Isole Salomone, Nepal e Myanmar. Da qualche anno in pensione, continua a collaborare con varie Ong italiane e con il centro di accoglienza dei migranti della sua area per lo screening sanitario dei nuovi giunti. Ha fondato e gestisce con colleghi e amici cooperanti internazionali il blog sulle migrazioni “Salirei anch’io su quel barcone” – salirei.blogspot.com. Ha inoltre curato una serie di volumi che raccolgono racconti, testimonianze e riflessioni scritte da colleghi e amici cooperanti internazionali con l’obiettivo di far comprendere il senso della vita in luoghi complessi e le motivazioni che spingono molte persone ad avventurarsi in rischiosi, lunghi e dolorosi viaggi migratori.